Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

                               Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

                                      BẢN KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: Thầy (cô) giáo chủ nhiệm lớp. 

Tên em là: . ......................  học sinh lớp: . ......... 

Em xin nghiêm khắc kiểm điểm nhận lỗi của bản thân như sau:

Nhà trường ngày. ..........., tại giờ tiết học môn. .......... do .......... dạy, em mắc lỗi do sử dụng tài liệu trong khi kiểm tra.

Vì vậy, em viết bản kiểm điểm  để nhận lỗi đối với thầy cô . Em xin hứa lần sau sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ xin chịu các hình thức kỷ luật của nhà trường và thầy cô đề ra. Kính mong nhận được sự tha thứ từ thầy cô . Em xin trân trọng cảm ơn!

                                                           Ngày / tháng / năm

Ý kiến của phụ huynh                                                      Học sinh