CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—***—

                                                   … , ngày … tháng … năm …

BẢN KIỂM ĐIỂM

Kính gửi:

– Ban giám hiệu trường: …………

– Giáo viên chủ nhiệm: ………….

Họ và tên học sinh: …………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày sinh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Giới tính: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Lớp: ……………………..Năm học: …………………………………………………………………………………………………………

Họ tên Cha: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Họ tên Mẹ: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Số điện thoại:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hôm nay em viết bản kiểm điểm này với lý do:

Cụ thể vào ngày … tháng … năm … em đã ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Em đã nhận ra lỗi sai của bản thân, em hứa sẽ sửa chữa, rút kinh nghiệm và không bao giờ tái phạm nữa.

Em xin chân thành cảm ơn!

Chữ ký học sinh                                                             Chữ ký phụ huynh

(Ghi rõ họ tên)                                                                     (Ghi rõ họ tên)